Num contexto de crise sanitária, fake news sobre o uso de máscara, e qual tipo de máscaras usar, circulam nas redes sociais e até, na mídia, gerando confusão e estresse no meio hospitalar como na população em geral.

De antemão, a MascaraShop traz em exclusividade para Vc a tradução dessa matéria científica francesa, assinada por um coletivo de Professores Europeus e Franceses. A publicação demonstra a eficiência da proteção com máscara cirúrgica contra o Covid-19. Com base os dados de vários estudos internacionais sobre os modos de transmissão dos SARS, a matéria mostra que, não só o uso da máscara é necessária, mas que a máscara cirúrgica é a mais indicada. Inclusive para os profissionais da saúde (quando não há tratamentos hospitalares particulares com aerossóis).

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Em resumo

No início da epidemia do COVID-19, um discurso simplista transmitia noções erradas sobre a eficiência das máscaras na prevenção do COVID-19. O objetivo desta matéria é descrever os dados científicos atualmente disponíveis para apoiar as recomendações nacionais e internacionais e descrever por que esses discursos errados colocam em risco pacientes e cuidadores.

Introdução

Atualmente, dois tipos principais de máscaras estão disponíveis na França: máscaras cirúrgicas (ou de cuidados ou anti-projeção) e máscaras FFP2 ou N95 na denominação anglo-saxônica. As máscaras cirúrgicas têm a capacidade de impedir a projeção de gotículas grandes nas mucosas bucais e nasais e são usadas no contexto das chamadas precauções de “gotículas”. Graças à sua aderência ao rosto, as máscaras de FFP2 fornecem o papel adicional de impedir a inalação de pequenas gotas como parte das chamadas precauções “aéreas”.

Nesta nota, argumentamos que a máscara cirúrgica é eficiente na prevenção da transmissão da maioria dos agentes virais respiratórios, incluindo os coronavírus e muito provavelmente o SARS-CoV-2 e que a máscara FFP2 não é superior à máscara cirúrgica fora de situações particulares de manobras respiratórias invasivas.

Lembrete

Da mesma forma que uma pessoa fala, tosse, cospe ou espirra, ela libera secreções respiratórias no ar na forma de gotículas de tamanhos diferentes. Assim, gotas maiores se depositam e sedimentam imediatamente após a liberação no ambiente imediato à pessoa infectada. As gotículas menores desidratam-se muito rapidamente para formar uns doplet nuclei (núcleos de condensação) que permanecem em suspensão no ar, na forma de um aerossol.

Assim também, no caso de infecção respiratória, essas secreções podem conter microorganismos. De acordo com o microrganismo, a transmissão é possível ou pelo contato entre as grandes gotículas e as membranas mucosas de um indivíduo, ou pela inalação por um indivíduo dos doplet nuclei , partículas inferiores a 5 μm. As precauções a serem tomadas dependem essencialmente do modo de transmissão do microrganismo.

Precauções adicionais Ar:

prevenção da transmissão de microrganismos pelo ar, ou seja, por partículas finas < 5 (doplet nuclei). Essas partículas são transportadas pelos fluxos de ar por longas distâncias e podem ser inaladas pelo sujeito receptivo. O local de contaminação no hospedeiro (a porta de entrada para o microrganismo transmitido) são os alvéolos pulmonares. As máscaras FFP2 são então indicadas.
De fato, a eficácia da proteção das máscaras FFP2 é baseada na eficiência do material filtrante e na vedação na face da máscara. A vedação é garantida pelo contato estreito entre a borda da máscara e a face. As máscaras FFP2 são projetadas para filtrar partículas e minimizar o vazamento no rosto. Porém, usar uma máscara de FFP2 causa algum desconforto respiratório, o que pode causar dificuldade na tolerância de uso da máscara por um período prolongado.

Precauções adicionais Gotículas:

prevenção da transmissão de microrganismos por secreções oro-traqueo-brônquicas na forma de gotículas (partículas > 5 μm) que sedimentam imediatamente após a emissão durante a fala, a respiração, espirros ou a tosse e se depositam na conjuntiva e as membranas mucosas.
Logo, para poder se fixar, o microrganismo deve ser colocado em contato com as membranas mucosas ou conjuntiva do hospedeiro:
– ou diretamente da membrana mucosa para a mucosa facial (nasal, bucal, conjuntiva)
– ou indiretamente, pelas mãos do sujeito receptivo, contaminadas pelo contato com as secreções otorrinolaringológicas do paciente ou por uma superfície (mesa, brinquedos, etc.) trazidas para o rosto (boca, nariz ou olhos).

As máscaras cirúrgicas recomendadas nas precauções adicionais Gotículas têm dois objetivos:

1. Proteger aqueles que os usam contra o risco de contato entre as gotículas > 5 μm contendo microorganismos, e as membranas mucosas do nariz e da boca;
2. Quando usada por um paciente com infecção respiratória, prevenir a contaminação das pessoas ao redor, retendo as gotículas emitidas durante a tosse, espirros e fala.

Objetivos

No início da epidemia do COVID-19, um discurso simplista transmitia a noção errada que as máscaras FFP2 filtravam apenas o ar inalado enquanto as máscaras cirúrgicas filtravam apenas o ar expirado pelo usuário da máscara.

Por um lado, os dois tipos de máscaras filtram o ar inalado e o ar expirado com desempenho de filtração e de vedação diferentes. Por outro lado, a tolerância ao uso prolongado também é diferente.

A princípio, a máscara FFP2 é indicada principalmente para três infecções transmitidas pelo ar: tuberculose, sarampo e varicela. Para todas as outras infecções respiratórias com origem respiratória superior ou inferior, incluindo outras infecções virais como a gripe, a máscara cirúrgica é recomendada.

Sobre a pandemia

A pandemia de COVID-19, causada pelo vírus SARS-CoV-2, descoberta no início de 2020, levou a uma produção massiva de publicações científicas.
Primeiramente, vindo da China e de países limítrofes, e agora da Europa e dos Estados Unidos.
Contudo, a cada novo agente infeccioso, nos perguntamos sobre a dose de vírus necessária para causar uma infecção e sua epidemiologia (reservatório, modo de transmissão, local do hospedeiro e do destinatário) para determinar as medidas de controle individual e coletivo mais adequadas.

ilustração covid-19

De fato, esse agente infeccioso é responsável da pandemia e graves infecções graves com taxa de mortalidade notável, causando ansiedade e medo, o que pode levar a atitudes irracionais.

Portanto, isso não deve impedir o raciocínio científico e fundamentado. Como no caso do COVID-19, ou anteriormente no caso da SARS em 2003, do coronavírus MERS em 2012-2013 ou das febres hemorrágicas virais como o Ebola em 2014, surgem questões científicas, bem como rumores e informações erradas, que são retransmitidas e ampliadas pela mídia e pelas redes sociais. Algumas fake news deixam acreditar que o uso de máscaras cirúrgicas em vez de máscaras FFP2 colocaria em risco os profissionais da saúde. 

Isso não está de acordo com os dados científicos atuais e as recomendações nacionais e internacionais que lembram:
– Que as máscaras cirúrgicas são eficazes e recomendadas para proteger os profissionais da saúde e os pacientes do COVID-19 que estão fora de uma lista limitada de procedimentos respiratórios invasivos capazes de mobilizar quantidades significativas de vírus na forma de aerossóis.
Que as máscaras FFP2 são usadas para proteger os profissionais da saúde durante esses atos respiratórios invasivos.

Apresentamos aqui os principais elementos que sustentam essas recomendações e descrever porque as conversas equivocadas sobre o uso de máscaras colocam em risco os pacientes e os funcionários hospitalar.


Os estudos experimentais devem ser levados em consideração sem serem interpretados

1- Estudos baseados em PCR

Obs: a PCR (Proteína c-reactiva) identifica a presença de RNA viral, mas não pressupõe a viabilidade do vírus e, portanto, a sua capacidade de infectar.

a) primeiro estudo

Em um primeiro estudo (Santarpia JL, Rivera DN et al., MedRxiv abril de 2020), o RNA do SARS-CoV-2 foi encontrado em 136 das 163 amostras de superfície e ar coletados no ambiente de 13 pacientes com o COVID-19, colocado em câmaras de pressão negativa.
Já, para as superfícies, a taxa de positividade variou de 65% a 100%, dependendo do tipo de superfície amostrada, sempre em baixa concentração, e sem descrição das condições de manutenção da sala. Para o ar, os dados apresentados sobre a presença de RNA eram discordantes.
No entanto, 63% das amostras de ar na sala foram descritos como positivos e 67% das amostras coletadas fora da sala. Nenhuma das amostras de ar positivos em PCR testou positivo em cultura viral.

b) segundo estudo

O segundo estudo (1) foi realizado em UTI (57 amostras de superfície e 40 amostras de ar ao redor de 15 pacientes) e num serviço geral convencional (respectivamente 9 e 16 amostras em torno de 24 pacientes), ambos com tratamento aéreo próximo da pressão negativa.
Assim, quase todas as amostras de superfície (95 e 100%) foram positivas, tão como 14/40 (35%) das amostras de ar do UTI e 2/16 (12%) em Medicina Geral. As amostras coletadas perto do paciente foram mais frequentemente positivas.

As concentrações avaliadas pela PCR (Ct, número de ciclos) não foram relatadas, nem as condições de manutenção dos ambientes.

c) terceiro estudo

Em um terceiro estudo (2), 16/20 das amostras do ambiente de paciente antes da limpeza deram resultado positivo, enquanto todas as amostras deram negativa em ambientes de outros dois pacientes após a limpeza do quarto. As amostras do ar do quarto e do corredor externo foram negativas apesar da contaminação encontrada das superfícies.

Em sínteses e analisados em conjunto, esses estudos mostram que o ambiente de um paciente com COVID-19 é muito frequentemente contaminados com RNA do SARS-CoV-2, e que amostras do ar podem identificar o RNA do vírus bem próximo dos pacientes, mas também fora do quarto. No entanto, esses estudos sugerem que a limpeza do ambiente do quarto dos pacientes COVID-19 pode eliminar esse RNA. Além disso, um estudo mostra que, apesar do ANR viral encontrado, nenhum vírus cresce em cultivo celular, o que pode sugerir que esses vírus não são infecciosos.

2 – Estudos baseados em cultura de vírus

Obs: a presença de vírus em cultivo sugere sua viabilidade e sua capacidade de infectar.

Da mesma forma, Um estudo comparou a sobrevivência do SARS-CoV-1 (responsável por SARS em 2002-2003) e do SARS-CoV-2 (responsável por COVID-19) (3) no ar e nas superfícies, testando 10 condições experimentais em vários ambientes.

Contaminação do ar…

Para avaliar a contaminação do ar, aerossóis de menos de 5 μm, cada um contendo um dos dois vírus em alta concentração, foram criados no tambor de Goldberg, um ambiente fechado de 40 L com rotação contínua para manter os aerossóis em suspensão no ar.
Desta forma, o aerossol assim produzido permaneceu contaminado por 3 horas, com uma redução de 90% da presença do vírus viável ​​no ar, isso sem diferença entre SARS-CoV-1 e SARS-CoV-2.

… e contaminação das superfícies

Igualmente, para avaliar a contaminação das superfícies, uma concentração também elevada de cada um dos dois vírus foi colocada em vários tipos de superfícies (aço, plástico, cobre, …). Se o vírus vivo foi às vezes encontrado depois do terceiro dia, uma redução sempre superior a 90% de quantidade de vírus vivo foi medida em menos de 24h em todas as superfícies testadas. 

Em paralelo, um outro estudo de contaminação de superfície (Ye G, Lin H, Chen L, et al., MedRxiv abril de 2020) trouxe resultados semelhantes: redução de aproximadamente 99% da quantidade de vírus na 24a hora, a partir de um inóculo elevado. Contudo, a redução de quantidade viral foi de apenas 85% no plástico. No entanto, vale ressaltar três pontos importantes:
– A persistência no tempo, com uma redução de 99% durante a 24ª hora, e 2/3 dos testes em cultivo viral já negativos já na 3ª hora.
– A persistência de vírus cultivados ​​em cultura nas máscaras, com persistência medida até 7 dias.
– A eficácia dos produtos de desinfecção comuns e habituais, tal, como amônia quaternária.

3 – Esses dois estudos levam a vários comentários:

1. Se trata de estudos experimentais que não reproduzem as condições reais da transmissão dos coronavírus. Por exemplo, os aerossóis criados são aerossóis menores de 5 μm, enquanto as partículas liberadas pela tosse, pelo sopro ou cuspo são partículas grossas que, na grande maioria, se depositam rapidamente nas superfícies do ambiente.

2. Num quarto hospitalar (aproximadamente 40 m3), as condições são bem diferentes das condições experimentais relatadas aqui (0,04 m3, ou seja, 1 para 1000). Um aerossol em um quarto se dilui muito mais rápido que em um espaço confinado.

3. As cargas virais depositadas nas superfícies são elevadas, provavelmente mais importantes das que podem ser observadas próximo a um paciente infectado pelo COVID-19.

Em resumo, o mais importante é que os dois coronavírus SARS-CoV-1 e SARS-CoV-2 tem a mesma persistência nos aerossóis e nas superfícies. Se os dados para o SARS-CoV-2 ainda forem parciais, a gente dispõe de dados sólidos para o SARS-CoV-1 coletados durante a epidemia do SARS em 2003-2004.

A experiência adquirida com doenças virais tais como SARS e influenza fornece dados confiáveis e comprovados.

Experiência com outros coronavírus

A partir dos trabalhos experimentais apresentados acima (3), podemos provavelmente deduzir que os modos de transmissão e consequentemente, as medidas de proteção para SARS-CoV-1 também são eficazes para SARS-CoV-2.

No entanto, os modos de transmissão do SARS-CoV-1 são hoje bem identificados. Dessa forma, podemos aplicar recomendações conhecidas e aceitas, com base em estudos validados (4) que estavam no centro de controle do SARS em Hong Kong em 2004 e hoje do COVID-19.

Transmissão por gotículas

Agora é comprovado que o SARS-CoV-1 é amplamente transmitido por grandes gotículas.
De fato, estudos chineses demonstraram que o distanciamento de leitos de pacientes de mais de 1,50 m em uma sala comum é um fator fortemente associado à ausência de transmissão do vírus (5).
Por outro lado, manobras respiratórias invasivas geram aerossóis de pequenas partículas que requerem o uso de uma máscara FFP2, a fim de proteger os profissionais da saúde do risco de contágio (6, 7).

Em suma, os estudos parecem confirmar que as recomendações de prevenção do SARS-CoV-2, desenvolvidas com base nos dados adquiridos por infecções emergentes anteriores ao coronavírus, são apropriadas.

Experiência com influenza e outros vírus

No caso da gripe, uma matéria publicada em 2003 não encontrou nenhum argumento a favor da transmissão da gripe por aerossóis em humanos (8). No entanto, experiências demonstraram uma possível transmissão aérea do vírus influenza (9, 10) e a presença do genoma viral em pequenos aerossóis num departamento de UTI (10, 11).

Para os outros vírus, um recente publicação foi realizada por uma das equipes mais experientes sobre o assunto (12). Este estudo descreveu a presença frequente de material nucléico (RNA ou DNA) no ar próximo a pacientes infectados (influenza, RSV, adenovírus, rinovírus e outros coronavírus), mas raramente a presença de vírus viáveis.

A máscara FFP2 é superior?

No passado recente, a escolha de máscaras para controlar a transmissão do vírus influenza tem sido objeto de inúmeros estudos, publicações e metanálises (13, 14). De modo constante, nenhum estudo comprovou uma superioridade, ou mesmo uma tendência, a favor do uso de uma máscara de FFP2 em comparação com a máscara cirúrgica. Considerando o estudo mais recente realizado em grande escala de população, e com foco em todos os vírus respiratórios (15).

Como resultado, esses estudos sugerem que a transmissão de vírus respiratórios ocorre de fato através de gotículas grandes e que a transmissão aérea é muito secundária, se existir, fora de manobras respiratórias invasivas.

Avaliar o modo de contágio pela capacidade de transmissão

Uma outra abordagem para fazer distinção entre transmissão aérea e gotículas é observar as taxas de ataque e taxas de reprodução R0 das infecções virais que são conhecidas por terem uma transmissão aérea. Para o SARS-CoV-2, várias publicações mostram que a taxa de ataque em uma família é de cerca de 10% (16) (Luo L, Liu D, Liao XL, MedRxriv, abril de 2020).

Considerando que a transmissão aérea existe, essa taxa de ataque seria muito maior em uma população ingênua. O R0 das infecções transmitidas pelo ar, varicela e sarampo, é respectivamente de 10-12 e 15-18, com uma taxa de ataque superior a 85% no núcleo familial, enquanto o R0 do COVID-19 é estimado em torno de 3.5.
Alias, Eesses são dois argumentos indiretos que sugerem que a transmissão do SARS-CoV-2 pode ser comparada à de outros vírus respiratórios do tipo influenza.

Os dois modos de contágio inseparáveis?

É comum e provavelmente redutivo separar os dois modos de transmissão, a transmissão aérea com pequenas partículas inferiores a 5 mícrons e a transmissão por gotículas de mais de 10 mícrons.
Contudo, existem circunstâncias em que grandes gotículas podem percorrer mais do que os 1,50 m geralmente considerados, e contaminar superfícies mais distantes (17).
Além disso, essas circunstâncias poderiam ser facilitadas pelos fluxos de ar (18) (Lu j, Gu J, Li K, Emerg Infect Dis, 2020, no prelo). É possível que exista um continuum entre a transmissão aérea e as gotículas, no entanto, tudo sugere até o momento que o SARS-CoV-2 seja transmitido principalmente pelas grandes gotículas.

Avaliar a distância segura

Portanto, os estudos apresentados acima sugerem que vírus vivos podem ser emitidos e talvez circular além da vizinhança imediata do paciente infectado, numa distância superior a 1,50m.
Porém a dose infecciosa, uma noção adicional necessária para produzir uma contaminação, não é conhecida. Os dados obtidos em núcleos familiares, onde a taxa de ataque é baixa apesar da promiscuidade, mostra que esta dose infecciosa deve ser alta e / ou com duração de contato prolongada.

Recomendações convergentes nacionais e internacionais.

De acordo com as recomendações nacionais (França, Grã-Bretanha, Estados Unidos, Hong Kong, Cingapura) e internacionais (OMS), todas convergem na indicação de uso das máscaras.
Alias, observe que o governo de Hong Kong, que teve que gerenciar o SARS em 2003 e entre os primeiros casos de COVID-19, recomenda a máscara cirúrgica, para a maioria dos cuidados.

Ao contrário, a única recomendação inconsistente é a do ECDC, publicado em 2 de fevereiro de 2020, que recomenda colocar os pacientes infectados com COVID-19 em salas de pressão negativa e o uso de uma máscara FFP2 / N95 para todos os cuidados, incluindo aqueles com alto risco de gerar aerossóis (listados precisamente pelas recomendações da OMS). Não foi revisado desde essa data.

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Conclusões

Informações falsas sobre os diferentes tipos de máscaras, amplificadas num contexto de crise e transmitidas pela imprensa em geral e pelas redes sociais, geram confusão entre o pessoal hospitalar. Essa confusão é fonte de ansiedade e conseqüências potencialmente prejudiciais à boa prática profissional.
Ou seja, a atenção dos profissionais da saude não deveria ser desviada de outras medidas de proteção e, em particular, da obrigação de desinfetar com frequência as mãos com solução hidroalcoólica.

Higiene das mãos…

Definitivamente, a higiene das mãos, que sabemos ser pouco respeitada na rotina, é um pré-requisito para o uso adequado da máscara.
De fato, o manuseio da máscara potencialmente contaminada em sua face externa gera um risco quando o profissional coloca as mãos na face, antes ou depois de remover a máscara. Uma observação de pessoas usando uma máscara (profissionais da saúde ou não) mostra esse risco de transmissão pelas mãos de microorganismos.

… e máscara cirúrgica

A máscara cirúrgica demonstrou amplamente sua eficácia na prevenção do contágio da maioria dos agentes virais respiratórios, incluindo coronavírus. Ademais, a máscara FFP2 não é mais eficiente, exceto em situações particulares de manobras respiratórias com alto risco de produzir aerossóis.

Certamente, o uso de uma máscara FPP2 requer treinamento, verificação sistemática de seu posicionamento correto, caso contrário, se resume ao uso de uma máscara cirúrgica. Bem posicionado, é difícil usá-lo por várias horas.
Tal desconforto é a causa do contato das mãos com a máscara, uma fonte potencial de contaminação das mucosas da face através das mãos, como mencionado acima.

Por fim, as recomendações atuais para o uso de máscaras cirúrgicas ou FFP2 em hospitais e outros estabelecimentos de saúde levam em consideração dados científicos relevantes. Hoje, não há evidências que essas recomendações ponham em risco os profissionais da saúde e pacientes.

Autores

Jean-Christophe LUCET, UHLIN, Hôpital Bichat, AP-HP, 75018 Paris / Sandra FOURNIER, EOH, siège AP-HP, 75004 Paris / Gabriel BIRGAND, Cpias Pays de Loire, Nantes, 44000 / Nathan PEIFFER-SMADJA, SMIT, Hôpital Bichat, AP-HP, 75018 Paris / Solen KERNEIS, Equipe mobile d’infectiologie, Hôpital Cochin, AP-HP 75014 Paris; UHLIN Hôpital Bichat, AP-HP 75018 Paris  / Xavier LESCURE, SMIT, Hôpital Bichat, AP-HP, 75018 Paris

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Referências

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 2. Ong SWX, Tan YK, Chia PY, Lee TH, Ng OT, Wong MSY, et al. Air, Surface Environmental, and Personal Protective Equipment Contamination by Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS-CoV-2) From a Symptomatic Patient. Jama. 2020.
 3. van Doremalen N, Bushmaker T, Morris DH. Aerosol and Surface Stability of SARS-CoV-2 as Compared with SARS-CoV-1. 2020.
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